Los pacientes con el diagnóstico de TLP frecuentemente son evaluados después de sus intentos de suicidio en nuestras prácticas, habitaciones de urgencias, y servicios de intervención sobre crisis. Históricamente han sido casos de enseñanza y periódicos sobre la contratransferencia negativa que sus actos suscitan, y más recientemente discusiones sobre si deberían ser subsumidos al trastorno bipolar o a trastorno por estrés postraumático (TEPT). No obstante, la literatura que guía a los médicos clínicos sobre los riesgos y factores de riesgo de estos pacientes para tanto comportamiento parasuicida como intentos suicidas y las mejores técnicas de tratamiento aún es escasa. En el artículo del asunto de este mes del Journal (1), Harned et al. han demostrado que la investigación estructurada de la fenomenología de este tratorno se puede hacer y tal investigación puede recoger elementos productivos para los psiquiatras tratantes e investigadores clínicos.

Harned et al. estudiaron 94 pacientes con TLP que habían intentado suicidarse en el último año. Uno de los grupos tenia un diagnóstico comórbido de TEPT (N=53) y el otro grupo no (N=41). Estos dos grupos fueron comparados en relación a 1) la severidad del trastorno límite de personalidad, 2) las características de la historia traumática 3) elementos de autolesión suicida y no suicida 4) trastornos comórbidos del Eje I, 5) trastornos comórbidos del Eje II, 6) regulación emocional y expresividad 7) funcionamiento psicosocial, 8) uso del tratamiento de salud mental, 9) uso de tratamiento médico. Las diferencias entre los dos grupos ocurrieron en los campos de letalidad, intención, detonantes, historia traumática, regulación emocional, y comorbilidad del Eje I.

Merece la pena leer cuidadosamente este artículo no solo por su aplicación de metodología sólida en investigación clínica a una población muy complicada, sino también por su dilucidación de las características de estos pacientes, los cuales pueden tener importancia para los médicos clínicos en activo. Quizá el descubrimiento más interesante clínicamente hablando fue que las pacientes con TLP  y TEPT tienen significativamente más actos no suicidas que las pacientes diagnosticadas con sólo TLP. Tal y como los autores señalan, una lectura inicial a los datos sugiere que como la proporción de autolesión grave es menor en el grupo con TLP+TEPT, el riesgo para autolaceración es también menor. Esta lectura de los datos es errónea, ya que este porcentaje se genera a partir del más alto punto de referencia de los eventos totales. Si contamos el número de intentos de autolesión grave en ambos grupos, no hay diferencia. Ambos pacientes TEPT+TLP y solamente TLP tienen intentos de autolesión grave. No debemos dejarnos desarmar por el paciente, más probablemente la paciente con TEPT+TLP, la cual tiene más “demostraciones” parasuicidas no-letales. Su riesgo basal para autolesión grave parece ser equivalente al riesgo del paciente que “no demuestra”. Por tanto, los adagios clínicos sobre la alta probabilidad de letalidad, incluso en los pacientes que han dado indicios de varias “demostraciones” no letales, son corroborados.

Un segundo resultado se refiere a la naturaleza del causante de los intentos de suicidio. Para los pacientes TEPT+TLP es más probable que el causante esté relacionado con los asuntos interpersonales. Este resultado debe despertar el interés de los médicos clínicos tratantes, ya que implica que el tratamiento que se enfoca hacia la prevención del suicidio pueda necesitar ser diferente para estos dos grupos. La protección para las mujeres doblemente diagnosticadas podría necesitar ser definida más como un modelo de prevención ante recaídas de abuso de sustancias, lo cual debe tener en cuenta la naturaleza personal del contacto con el camello o incluso la relevancia de la localización de la adquisición de la droga en la vida diaria de la paciente. Una investigación similar de los detonantes personales y pistas para el paciente suicida con TEPT+TLP podría ser útil. Consecuentemente, se vio que las pacientes con ambos TEPT y TLP tenían más probabilidad de usar la autolesión intencional como una manera de influir en otros. Esto, también, ofrece un punto de intervención posible en las dinámicas de tal comportamiento y un posible camino para confeccionar intervenciones interpersonales más específicas

El funcionamiento psicosocial tanto como la salud mental y el uso de un tratamiento médico general no se distinguía entre los dos grupos. Como los autores señalan, podría haber un efecto techo como consecuencia de los intentos de suicidio de la paciente, teniendo ambos grupos una función similarmente dañada y un uso de tratamiento equivalente. Las pacientes TEPT+TLP tenían casi dos veces más de exposición a experiencias sexuales no deseadas que el grupo con sólo TLP. De alguna manera esto resulta pasmoso ya que incluso las mujeres con sólo TLP reportaron una media de 25 sucesos traumáticos durante su vida.

Las pacientes con TEPT+TLP+comportamientos suicidas diferían en relación a la desregulación emocional y la supresión del enfado sugiriendo atontamiento emocional en aumento que tipifica el diagnóstico de TEPT. Curiosamente, para ambas poblaciones, no hubo resultado en cuanto a la comorbilidad de trastornos del estado de ánimo, uso de sustancias, o trastornos alimenticios. Por desgracia, este estudio no estudió elementos sociales  adicionales de función como el estado de salud y marital, empleo y comportamiento criminal o condena.

Este estudio ofrece una verdadera refutación sustancial a aquéllos que sostienen que, debido a la alta incidencia de trauma dentro de la población de pacientes con TLP, TLP y TEPT pertenecen a la misma categoría de diagnóstico variando únicamente en intensidad. Este estudio sugiere que hay diferencias cualitativas en las características de las pacientes con TLP comparadas con aquéllas doblemente diagnosticadas (TLP+TEPT).

Por supuesto, este estudio tiene sus limitaciones. Seleccionando la población a estudiar, las pacientes con un trastorno psicótico (quizás el más grave de los pacientes con TEPT) o pacientes TLP que han tenido en el pasado lo que se describe como episodios micropsicóticos fueron excluidas como pacientes TLP (2). Se podría especular que la inclusión de estos dos grupos podría significativamente cambiar los perfiles de la población total. También es necesario estudiar estos grupos.

Este es un estudio específico de género y silencia (por elección propia) los diagnósticos de TEPT y TLP en varones. Mientras TEPT parece que es altamente asociado con TLP en mujeres, la escasez de diagnósticos de TLP en varones, a pesar de la incidencia sustancial de varones con TEPT, podría ofrecer una nueva comprensión del origen del TLP o los factores preventivos para su manifestación.

Fue una población sumamente seleccionada no sólo por sus intentos recientes de suicidio, si no también por la solicitación de tratamiento. Todavía también queda por determinarse cómo ésto podría sesgar los resultados si se repitiera el estudio.

De este modo, este artículo expande los horizontes de nuestras ideas sobre si es posible aprender sobre TLP, TEPT, y suicidio. Primeramente, este estudio demuestra que esta población históricamente difícil puede ser examinada con la misma metodología usada para estudiar enfermedades afectivas y psicosis. Tal estudio que caracterizara el TLP y sus condiciones comórbidas debería haberse hecho ya hace tiempo. Segundamente, este estudio, aunque con la necesidad de repetirse, demuestra que nuestras ideas sobre que los pacientes con TLP (al menos las mujeres) sean una población homogénea son erróneas. Nuevos trabajos han de realizarse para entender los subconjuntos de esta categoría diagnóstica, no sólo en el contexto de los riesgos de autolaceración y suicidio completado, sino también para valorar la eficacia de los resultados del tratamiento y si dichos resultados varían positiva o negativamente dependiendo de la complejidad y condiciones comórbidas del TLP, particularmente TEPT.

La editorial aceptó la publicación en junio 2010-10-06

Dr Eichelman ha estado en el departamento de conferenciantes de AstraZeneca. El Dr. Freedman ha revisado esta editorial y no ha encontrado evidencia de influencias de esta relación.

Se le puede contactar en Dr. Eichelman, 4711 Sumac Rd., Middleton, WI 53562; bseichelman@wisc.edu (e-mail).

1) Harned MS, Rizvi SL, Linehan MM: impacto de la coexistencia de TEPT y TLP. American Journal of Psiquiatry 2010 167:1210–1217[Abstract/Free Full Text]

2) NT: no se las consideró como TLP

Traducción: Jaheira25
Fuente original en ingles:

FUENTE: soyborderline.com

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