Micro: La autoagresión no suicida y los intentos de suicidio son relativamente frecuentes entre los niños y adolescentes; en consecuencia, es necesario que los profesionales se interioricen acerca de sus correlatos demográficos y diagnósticos.
Introducción y objetivos
El comportamiento autoagresivo (CAA) incluye una serie de conductas en las que el sujeto se ocasiona un daño directo y deliberado como la autoagresión no suicida (AANS) o el intento de suicidio. De acuerdo con lo informado en varios estudios, es importante diferenciar las distintas formas de CAA, dado que cada una constituye un conjunto particular con diferentes correlatos y funciones. Es claro que la AANS y los intentos de suicidio son fenómenos conductuales diferentes; no obstante, existen varias cuestiones importantes acerca de la AANS y su relación con los intentos de suicidio que aún deben explicarse.
En cuanto a las características fundamentales de la AANS, se sugirió que los adolescentes que la cometen presentan trastornos graves de interiorización y elevado riesgo de presentar otros síntomas cognitivos, afectivos y conductuales. No obstante, no existe información acerca de los correlatos diagnósticos de la AANS con los trastornos incluidos en la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV). Tampoco existen datos suficientes acerca de la presencia de trastornos de la personalidad entre los adolescentes que cometen AANS. Aunque este comportamiento se asocia más frecuentemente con el trastorno límite de la personalidad (TLP), el índice de TLP o de otros trastornos de la personalidad entre los adolescentes que presentan AANS no se conoce.
Si bien la AANS y el intento de suicidio son fenómenos conductuales diferentes, frecuentemente coexisten en un mismo individuo. Es necesario conocer el porcentaje de intentos de suicidio entre los sujetos que cometen AANS y la relación entre ambas conductas para poder identificar e intervenir ante el riesgo de formas múltiples de CAA. Además, es imperioso identificar los aspectos de la AANS que se asocian con los intentos de suicidio debido a la peligrosidad y letalidad de estas conductas.
Recientemente se propuso que los sujetos que comenten AANS tendrían mayor riesgo de intentos de suicidio y que esto se debería a que el suicidio es una conducta temible y extrema, por lo cual la mayoría de las personas no tendrían inicialmente la capacidad para cometerlo. Luego, aumentaría el coraje, la capacidad y el deseo de cometer intentos de suicidio, las AANS se repetirían y el proceso se reforzaría. Es decir, un efecto negativo de la AANS consistiría en la habituación del sujeto al miedo y al dolor físico asociados con la autoagresión; en consecuencia, aumentaría la capacidad para cometer autoagresiones letales. Aquellos pacientes con antecedentes de AANS más frecuente, duradera y efectuada mediante métodos diversos cometerían intentos de suicidio con mayor frecuencia en comparación con los que carecen de este antecedente.
Previamente se demostró que algunos individuos experimentan dolor mínimo o nulo al cometer AANS repetidas. Además, las mujeres con TLP que refieren analgesia durante la AANS tienen umbral y tolerancia al dolor más elevados en comparación con aquellas que refieren dolor durante esta conducta, con los pacientes sin antecedentes de AANS o con depresión o con los sujetos sanos. En varios estudios al respecto, efectuados con diferentes tipos de pacientes, se hallaron resultados similares. En consecuencia, los sujetos que cometen AANS tendrían un umbral y una tolerancia para el dolor más elevados. Los autores propusieron que los adolescentes que refieren menor dolor físico durante la AANS tendrían antecedentes más frecuentes de este tipo de conductas, efectuadas mediante métodos más diversos y cometerían más intentos de suicidio en comparación con los que refieren dolor físico durante la AANS. El objetivo principal del presente estudio fue evaluar las características diagnósticas de los adolescentes con historia de AANS reciente y estudiar la relación entre la AANS, los intentos de suicidio y el dolor físico.
Pacientes y métodos
Participaron 23 varones y 66 mujeres de 12 a 17 años que refirieron haber cometido AANS durante los 12 meses previos. La mayoría eran euroamericanos y tenían un nivel socioeconómico medio. El diagnóstico psiquiátrico se evaluó mediante la Diagnostic Interview Schedule for Children (DISC) y la Diagnostic Interview for DSM-IV Personality Disorders acorde con los criterios incluidos en el DSM-IV. El antecedente de intentos de suicidio se evaluó mediante los ítem específicos de la DISC. La AANS durante los 12 meses previos se evaluó mediante la entrevista Functuional Assessment of Self Mutilation.
Resultados
En general, el 87.6% de los participantes reunieron los criterios para el diagnóstico de al menos un trastorno del eje I incluido en el DSM-IV. El 51.7%, 62.9% y 59.6% de los participantes reunió los criterios para el diagnóstico de trastorno de interiorización, de exteriorización y relacionado con el uso indebido de sustancias (principalmente nicotina), respectivamente. No se hallaron diferencias de género en relación con los diagnósticos, excepto para el trastorno depresivo mayor y el trastorno disocial, que fueron más frecuentes entre las mujeres y los hombres, respectivamente. En cuanto a los trastornos del eje II, el 67.3% de los participantes reunió los criterios para trastorno de la personalidad, principalmente límite, evitativo y paranoide.
El 70% de los adolescentes que cometieron una AANS reciente refirieron al menos 1 intento de suicidio y el 55% informó 2 o más intentos. La cantidad media de intentos de suicidio entre todos los participantes fue de 2.8. Las mujeres refirieron más intentos que los varones, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa. No se hallaron discrepancias relacionadas con el género o la edad en cuanto a las características de las AANS evaluadas (cantidad, duración, métodos empleados y dolor físico experimentado). A diferencia de lo esperado por los autores, la cantidad de episodios de AANS no se relacionó con la cantidad de intentos de suicidio. Asimismo, los adolescentes que refirieron sentir menos dolor físico presentaron menos episodios de AANS y emplearon menor cantidad de métodos con este fin. Sin embargo, acorde con lo sugerido por los investigadores, se halló una asociación entre la cantidad de intentos de suicidio y los métodos empleados y de años durante los cuales los adolescentes cometieron AANS. Además, aquellos que refirieron menos dolor físico cometieron más intentos de suicidio, mientras que los pacientes que no experimentaron dolor durante la AANS tuvieron casi el doble de intentos en comparación con los sujetos que refirieron dolor físico.
Discusión
De acuerdo con los resultados del presente estudio, los adolescentes con antecedente reciente de AANS conforman un grupo con características diagnósticas heterogéneas. La mayoría reúne los criterios para el diagnóstico de trastorno de interiorización, exteriorización o uso indebido de sustancias y aproximadamente dos tercios de las mujeres con antecedente de AANS reciente reunieron los criterios para el diagnóstico de trastorno de la personalidad. Cerca del 50% presentó un TLP y un quinto reunió los criterios para el diagnóstico de trastorno paranoide de la personalidad. Es notable que la conducta autoagresiva esté incluida entre los criterios diagnósticos de TLP. Previamente se sugirió que los adolescentes cometen AANS en un intento por ordenar sus afectos y relaciones con los demás; esto explicaría parcialmente por qué la mayoría presentó un trastorno de la personalidad que afecta estas áreas.
No se hallaron diferencias de género significativas en relación con las características de la AANS o con el nivel de dolor físico experimentado durante la misma. En consecuencia, si bien existirían diferencias de género en cuanto a los intentos de suicidio, la ideación suicida y la cantidad de defunciones serían menos notorias entre los sujetos que cometen AANS.
Debido a que se halló un índice elevado de intentos de suicidio entre los participantes es importante entender mejor cómo y por qué ciertas autoagresiones manifiestan una intención de morir, en tanto que otras no lo hacen. Acorde con la teoría de habituación informada previamente, se halló que la práctica de AANS durante un tiempo más prolongado, la utilización de métodos más diversos y la ausencia de dolor físico durante la misma se asociaron con un índice más elevado de intentos de suicidio. No obstante, la frecuencia de AANS no se relacionó con la cantidad de intentos y se detectó una asociación positiva entre la experimentación de dolor físico y la frecuencia y cantidad de métodos de AANS. Una hipótesis alternativa que coincide con los hallazgos del presente estudio señala que, a pesar de la habituación al dolor, algunos sujetos no experimentarían dolor aun durante los primeros episodios de AANS. Según los autores, son necesarios estudios adicionales al respecto.
La AANS y los intentos de suicidio son relativamente frecuentes entre los niños y adolescentes; en consecuencia, es necesario que los profesionales se interioricen acerca de los correlatos demográficos y diagnósticos de estas autoagresiones. Además, se debe evaluar la presencia de ideación y conducta suicida entre los sujetos que cometen AANS y viceversa, dado que si bien son comportamientos diferentes, pueden coexistir. Por último, concluyen los expertos, es importante evaluar la presencia de CAA entre los pacientes con trastornos de interiorización, exteriorización y relacionados con el uso indebido de sustancias.
Resumen objetivo elaborado por el Comité de Redacción Científica de SIIC
en base al artículo original completo publicado por la fuente editorial.
Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC) 2002
FUENTE: Nock MK, Joiner Jr TE, Gordon KH y colaboradores.Non-Suicidal Self-Injury among Adolescents: Diagnostic Correlates and Relation to Suicide Attempts, Psychiatry Research 144(1):65-72, Sep 2006