entrevista-medicoEsta revisión se enfoca en cómo los médicos generales y los especialistas fuera de la psiquiatría pueden evaluar el riesgo de suicidio o autoagresión en sus pacientes.

El problema clínico:

El suicidio es una de las tres causas de muerte en personas de 10 a 44 años en el mundo. En Inglaterra la tasa de suicidios disminuyó desde su mayor pico en 1980 pero en los últimos años ha empezado a subir(11,8/100000 en 2011). La mayoría son hombres entre 30 y 59 años. Autolesión se define aquí como cualquier acto que implique el propio envenenamiento o lastimarse a sí mismo independientemente del motivo. El daño realizado a sí mismo es una de las primeras 5 causas mundiales de admisión en los hospitales y se asocia con un riesgo significativo de muerte, la mayoría por suicidio.

Cómo evaluar el riesgo de suicidio:

Las guías NICE no recomiendan utilizar como única medida para la evaluación los cuestionarios o herramientas de riesgo actuales  (debido a su bajo poder predictivo). La principal herramienta para su evaluación debe ser una entrevista clínica comprensiva. Más abajo se sugiere una evaluación del riesgo para no especialistas, poniendo principal atención  en los factores de riesgo y generando un resumen coherente del relato del paciente para planificar futuras acciones o la derivación.

A quién evaluar:

Los médicos que no son especialistas en salud mental deben indagar acerca del suicidio y autoagresiones en personas con factores de riesgo establecidos como  en aquellos con antecedentes de desórdenes mentales o autoagresiones, estrés emocional, síntomas depresivos, comportamiento impredecible (especialmente si es impulsivo y asociado con irritabilidad y violencia) o en situación social inestable. A veces el riesgo puede percibirse rápidamente o la necesidad de un especialista es inmediatamente obvia, en otros casos el medico clínico debe llevar a cabo una evaluación más exhaustiva para elaborar un plan. Cuando la información exacta no puede obtenerse directamente del paciente debe recurrirse a familiares o acompañantes, siempre manteniendo la confidencialidad.

Compromiso y evaluación general:

La evaluación del riesgo suicida es parte del cuidado total del individuo.  Es importante lograr una buena relación médico – paciente, demostrando confianza, aceptación y brindando esperanza siempre que sea posible. Este acercamiento facilitará que se puedan realizar preguntas directas sobre el intento de suicidio. Utilice preguntas abiertas para indagar sobre los conflictos actuales del paciente, cuestione cualquier ambigüedad y devuelva un resumen de lo dicho.

Durante la entrevista observe el lenguaje corporal del paciente y busque signos de depresión (expresión facial, contacto ocular, signos de agitación o lentitud excesiva en el discurso y en los movimientos, humor, tono y volumen del habla, comportamiento anormal, estrés emocional).  Indague por consumo de alcohol, drogas y la presencia de alucinaciones.

 

Resumen de la evaluación clínica del riesgo de suicidio y autoagresiónGeneral:
Establecer una buena relación
Aclarar problemas actuales

Evaluar enfermedad mental:
Observe características verbales y no verbales del estado mental
Busque síntomas
Pregunte por antecedentes psiquiátricos
Indague sobre el consumo de alcohol y drogas

Evaluar pensamiento actual, planes e intentos:
Pregunte sobre sentimientos actuales y sensación de desesperanza
Deseos de estar muerto
Ideación suicida
Planes suicidas
Pregunte sobre comportamientos tales como quemarse o cortarse
Intento de suicidio actual

Considere otros factores de riesgo:
Sexo: mayor probabilidad de suicidio en hombres y mayor probabilidad de autoagresiones en mujeres.
Desempleo: mayor riesgo de suicidio.
Antecedentes previos de autoagresiones, intentos de suicidio previos, conductas de riesgo.
Acceso a armas letales, sitios de internet sobre el tema, familia fragmentada o aislamiento social aumentan el riesgo.
Tener niños a cargo, familia continente y creencias religiosas disminuye el riesgo.


Pensamientos suicidas, planes e intentos:

Si nota la posibilidad de estar ante un paciente suicida, pregunte sobre sus sentimientos.

Por ejemplo: ¿Cómo ve el futuro?

Refiere deseos de estar muerto persistentes o fugaces, por ejemplo: ¿Le parece que vale la pena vivir? Si la respuesta es NO o si sospecha que el paciente se encuentra en riesgo (auto agresiones, depresión, enfermedad mental o comportamiento impredecible) pregunte directamente sobre la presencia, intensidad y persistencia de ideas suicidas (por ejemplo: ¿ha pensado en poner fin a su vida?,¿dígame en que ha estado pensando?). Si la respuesta es SI pregunte cómo, dónde, cuándo (por ejemplo: ¿tiene algún plan?, por favor cuénteme más sobre sus ideas.)

Pregunte si se ha cortado o quemado intencionalmente. Un aumento en la frecuencia de estos comportamientos podría indicar un alto riesgo de suicidio. Pregunte si llevaría a cabo sus planes de matarse y qué cosas aumentarían o disminuirían las probabilidades. Indirectamente hable sobre otros temas del futuro cercano. Si tiene planes no relacionados a matarse podría indicar un riesgo menor.

Tenga en cuenta el  contexto social (edad, sexo, ocupación, estabilidad de vida, disponibilidad y confianza en personas cercanas que puedan acompañarlo) intentos anteriores, conductas de riesgo, si ha sido internado en los últimos 12 meses, si tiene menos de 25 años y se le han indicado antidepresivos.

Los factores que pueden aumentar la probabilidad de suicidio son: acceso a armas letales, notas suicidas, cambios en el testamento, acceso a sitios de internet.

Los factores que pueden disminuir la probabilidad de suicidio: tener hijos, preocupación de otros familiares, creencias religiosas.

Riesgo de suicidio luego de autoagresiones:

Debe preguntarse sobre las 24 horas previas al episodio de autolesión (eventos relacionados, planeamiento) indagar sobre el episodio (letalidad y peligrosidad del acto, resultados esperados por el paciente, precauciones para no ser descubierto, búsqueda de ayuda) estado mental del paciente en el momento del acto y después (humor, consumo de alcohol y drogas).

Evaluación total del riesgo de suicidio

El grado de riesgo de suicidio que presenta una persona debe esclarecerse en la consulta (el cuadro 2 muestra los resúmenes de dos casos como ejemplo.) El balance entre el riesgo y los factores protectores que se pueden identificar en la consulta varían según el paciente. Dos personas de la misma edad y condición social pueden tener radicales diferencias  de respuesta ante la misma situación. Por ejemplo, un hombre de mediana edad puede tomar su despido laboral como una oportunidad para empezar de nuevo, aunque padezca problemas económicos por un tiempo, mientras que otro individuo lo puede tomar como un evento catastrófico, humillante y que conlleva a la ruina financiera.  El primer individuo debería estar a un riesgo menor, pero debe tenerse en cuenta si el paciente tiene antecedentes de autolesiones, alcoholismo y depresión en momentos de cambio, mientras que el segundo no tiene historia de autoagresiones o desórdenes mentales, tiene buen apoyo familiar y una importante creencia religiosa sobre la culpa que implica el suicidio.

 

Casos clínicos:Caso 1:

Hombre de mediana edad, trabajador de granja recientemente despedido.

Problemas: deudas, siente humillación, depresión, urgencia de consumir alcohol.

Percepción del riesgo: cree que necesita un tónico para recuperarse, no aceptará otro tipo de ayuda. Cree que su familia estará mejor sin él.

Factores de riesgo: grupo demográfico de mayor riesgo, antecedentes de consumo de alcohol y violencia familiar. Recientemente realizó un testamento. Respuesta evasiva cuando se le pregunta directamente sobre suicidio. Puede tener acceso a armas o a pesticidas.

Factores protectores: su familia quiere ayudarlo, temen sobre sus actos, especialmente si empieza a tomar alcohol.

Conclusión: análisis del riesgo poco preciso. Existencia de puntos fuertes para pensar en un riesgo de suicidio alto.

Plan: derivación inmediata a psiquiatría
Caso 2

Mujer joven en el final de su adolescencia quien asiste todos los meses luego de cortarse las muñecas.

Problema: sobre ingesta de paracetamol, sin necesidad de intervención médica. Vive en las calles y es adicta a sustancias.

Percepción del riesgo: No le importa vivir o morir

Factores de riesgo: Situación de vulnerabilidad, sin sostén social.

Factores protectores: el hecho de vivir en la calle le ha dado recursos para encontrar ayuda en el pasado.

Conclusión: Necesita una evaluación más comprensiva sobre el riesgo de suicidio, cuidados sociales y sanitarios.

Plan: derivación inmediata a psiquiatría y a servicios sociales.

El cuadro 3 describe los grupos clínicos según el grado de riesgo. Los diferentes grados requieren distintas intervenciones por parte de los profesionales de la salud pero inclusive los grupos de bajo riesgo pueden tener resultados adversos. Es por esto que muchas guías se han alejado del término evaluación del riesgo para reemplazarlo por evaluación del riesgo y necesidades. A mayor riesgo mayor es la urgencia de contactar al especialista. Si la persona se niega a recibir ayuda es posible detener al paciente en contra de su voluntad.

Conclusión:

En la práctica diaria la evaluación de la posibilidad de un suicidio no es precisa. Sus factores de riesgo son comunes en la población. La combinación de estos factores puede ser más importante que las características individuales para determinar resultados. Los factores de riesgo para suicidio y autoagresión pueden varias en cortos periodos de tiempo (por ejemplo por eventos de la vida, fluctuaciones en el humor, alcoholismo). A pesar de estas limitaciones, la evaluación del riesgo suicida puede salvar una vida cuando se acompaña de acciones clínicas.

Referencias

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6 Hawton K, Cornabella CC, Haw C, Saunders K. Risk factors for suicide in individuals with depression: a systematic review. J Affect Disord 2013;147:17-28.
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10 Milner A, Page A, Lamontagne AD. Long-term unemployment and suicide: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2013;8:e51333.
11 Whitley E, Gunnell D, Dorling D, Davey Smith G. Ecological study of social fragmentation, poverty and suicide. BMJ 1999;319:1034-7.
12 Gask L, Morriss R. Assessment and immediate management of people at risk of harming themselves. Psychiatry 2006;5:266-70.
13 Galfalvy HC, Oquendo MA, Mann JJ. Evaluation of clinical prognostic models for suicide attempts after a major depressive episode. Acta Psychiatr Scand 2008;117:244-52.

FUENTE: Intramed.com desde Dres. Richard Morriss, Nav Kapur, Richard Byng en
BMJ 2013;347:f4572

Ultima actualizacion: 30 Septiembre, 2013 a las 20:30