La mayoría de los autores se muestran interesados en encontrar, si las hubiera, las conexiones entre las autolesiones y la conducta suicida infanto-juvenil. Las razones son obvias ya que, la confirmación o no de esta conexión, tendría implicaciones en el tratamiento y muy especialmente en la prevención. Pero ¿existe o no existe esta conexión?. Intentaré exponer brevemente cual es la situación actual en lo que se refiere a la respuesta o las respuestas que se han dado.

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1. Teoría de la Puerta de Entrada (the Gateway Theory).

Gran número de investigadores sostienen que hay un continuum entre la presencia de autolesiones y la conducta suicida. Por tanto, autolesión y acto suicida, serían conductas que albergan la misma experiencia subjetiva: la intención de hacerse daño. Si esta teoría es cierta, las autolesiones precederían al acto suicida, ya que esta teoría sostiene que ambas conductas son la expresión de un continuum de menor a mayor gravedad, siendo la puerta de entrada las autolesiones y la salida posible, el acto suicida.

1.1. Apoyos empíricos a la Gateway Theory.

• Se ha encontrado esta continuidad, tanto en estudios longitudinales como transversales.
• La frecuencia de autolesiones predice la frecuencia de actos suicidas, incluso controlando por otras variables que también se han relacionado con el suicidio como son la depresión y los rasgos de personalidad borderline.
• La presencia de autolesiones se asocia a una menor edad en la presentación de intentos de suicidio.

1. 2. Sin embargo, la Gateway Theory presenta algunas lagunas y limitaciones. Por ejemplo, el escaso número de investigaciones longitudinales en las que se apoya incluyen a pacientes adolescentes que están siendo tratadas en régimen hospitalario o ambulatorio y sin especificar la gravedad de las autolesiones.

2. Teoría de la tercera Variable (the Third Variable Theory)

Los partidarios de esta teoría consideran que la asociación entre conductas autolesivas y el acto suicida son mera coincidencia, siendo una tercera variable la que determinaría la evolución de ambas. Sostiene esta afirmación en el hecho empírico de que el 90 % de los adolescentes que realizaron un acto suicida también presentaron “comórbidamente” un trastorno psiquiátrico, siendo del 87 % en los pacientes con autolesiones.

Por tanto, no `puede presentarse a la presencia de autolesiones como el inicio de una trayectoria que llevaría a los pacientes al acto suicida, sino la presencia de algún otro/s problema psiquiátrico. Por ejemplo:
• El trastorno límite de personalidad incrementaría el riesgo de forma similar para la presentación de autolesiones como para los intentos de suicidio.
• Se han evidenciado otras situaciones que incrementan el distrés psicológico y que aumentarían el riesgo de suicidio:

o Depresión.
o Ideación suicida.
o  Baja autoestima.
o Bajo apoyo familiar.

• Alteración de la función serotoninérgica (s alelo para la 5HT). Se verá más adelante.

2.1 Limitaciones.

Tanto los pacientes con autolesiones como los que presenten intentos de suicidio, según esta teoría, deberían compartir los mismos factores de riesgo, siendo la “tercera variable” la que determinaría una u otra situación clínica. Sin embargo, hay investigaciones que distinguen diferentes factores de riesgo en ambos grupos:

• Se ha puesto en evidencia que los pacientes con intento de suicidio y sin antecedentes de autolesiones, presentaban una mayor comorbilidad en depresión y estrés post-traumático que los pacientes con sólo autolesiones. (Jacobson y col, 2008).
• Paciente con intentos de suicido y sin antecedentes de de autolesiones, manifiestan mayor presencia de abusos, menor interés por vivir, trastornos alimentarios que aquellos que sólo presentaban autolesiones (Whitlock y cols, 2007)
• Los pacientes que presentan autolesiones presentarían mayor riesgo de actos suicidas, aún controlando por sexo, edad, depresión, indefensión, funcionamiento familiar, trastornos de personalidad, estrés post-traumático e historia personal de abusos.

Por tanto, esta teoría explicativa tampoco responde satisfactoriamente a todas las situaciones.

3. Teoría de la Capacidad Aprendida (the Acquiered Capability for Suicide).

3.1. Fue propuesta por Joiner en 2005 y se sustenta en las constataciones siguientes:

• Durante el desarrollo aprendemos a asociar el suicido con el miedo y el dolor, dotándonos a cada uno de un determinada capacidad para el suicidio.
• Las autolesiones incrementan la capacidad para el suicidio en la medida que se produce una habituación ante el miedo y el dolor que, normalmente, se asocia con la autoagresión suicida.
En este sentido, la teoría de Joiner es similar a la del Gateway: las autolesiones preceden al acto suicida, aunque se diferencia de ella en que aquí lo que se produce es la pérdida del miedo frente al suicidio.
• La autolesiones, en sí mismas, no son suficiente para la presentación temporal del acto suicida. Sólo cuando las autolesiones dotan al individuo de capacidad suicida y cuando esta capacidad se asocia al sentimiento de estorbo y aislamiento social. La no percepción de ser un estorbo y del aislamiento social sólo daría lugar a la presencia de autolesiones.
• Investigaciones reciente han puesto en evidencia que las personas implicadas en actividades dolorosas (combates etc) o víctimas de abusos sexuales se correlacionan positivamente y significativamente con una mayor capacidad para el suicidio.
• Las personas con autolesiones presentan una mayor tolerancia al dolor respecto a personas que no se autolesionan.

3.2. Limitaciones:

• No siempre las autolesiones y las conductas suicidas presenta los mismo procedimientos (pe. autolesión/ingesta de medicamentos). Sin embargo, la habituación s través de un determinado procedimiento no implica la habituación respecto a otros diferentes.
• No se sabe si la mayor tolerancia al dolor es antes o después de las autolesiones.
• Ni el número ni el tiempo de autolesiones predicen linealmente el número de actos suicidas, sino que, a partir de 50 episodios de autolesiones, se produciría un decrecimiento del número de acotos suicidas. En este sentido, algunos autores piensan que la relación sería lineal hasta que se produce la plena capacidad suicida, no influyendo el número de autolesiones una vez que esta se ha adquirido.

4. Teorías neurobiológicas.

nn1964-F1La investigaciones neurobiológicas están contribuyendo a delimitar de forma aún más objetiva la vulnerabilidad. Igualmente, están contribuyendo de manera muy significativa a la elaboración de una teoría holística sobre la etiopatogenia de las conductas autolesivas orientadas, o no, al suicidio.

La mayoría de las investigaciones se concentran en sujetos que presentan autolesiones y trastornos de personalidad (TLP), por lo que no puede inferirse sus resultados a pacientes que presentan aisladamente autolesiones y/o intentos de suicidio.

4.1. Estudios de la función cerebral.

0000 depressão 3• Se ha observado que las regiones límbicas (amígdala y el córtex orbitofrontal) están implicadas en el procesamiento emocional y la evaluación del peligro, siendo reguladas a través del córtex prefrontal. Pruebas funcionales han detectado un incremento de la actividad en las regiones límbicas conjuntamente con una disregulación en los patrones de regulación prefrontal.
• El córtex cingulado anterior está relacionado con la evaluación cognitiva y con la respuesta al dolor . Los paciente que presentan TLP (trastorno límite de la personalidad)y conductas autolesivas padecen de una desactivación del mismo.

4.2. Investigaciones genéticas.

• La investigaciones en el campo de la genética, actualmente, se orientan hacia dos paradigmas diferentes: el modelo gen-fenotipo y el modelo interacción gen-ambiente.
• Algunos estudios han relacionado el TLP y las autolesiones con el metabolismo de la serotonina. En concreto con la 5.HTTLPR (variaciones alélicas) y la MASO-A ( y su relación con la serotonina, la dopamina y la noradrenalina).
Igualmente se ha relacionado con la COMT y su capacidad para conferir flexibilidad al procesamiento de los estímulos emocionales.

tp201129f14.3. Cambios hormonales en la pubertad.

Estos cambios implicar a la función del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal. Conocemos que la hiporeactividad de la prepubertad, así como su hipereactividad puberal influyen los niveles de cortisol y su relación con la gestión del estrés.

5. Modelo integrador.

Es el modelo propuesto por Hamza y col. Intenta presentarnos una interpretación más integral sobre la hanzan theoryrelación entre las conductas autolesivas y la conducta suicida. Creo que es un buen avance en la comprensión de este tema, aunque para mi falta una variable que considero fundamental: una visión evolutiva del problema.

Creo que mientras las investigaciones no posibiliten una compresión evolutiva (temporal) de cómo van configurándose etiopatogénicamente los diferentes factores de riesgo, no tendremos una visión completa sobre este problema de salud que cada vez afecta más a la adolescencia.

En definitiva, como en todos los problemas de salud mental, no es una causa única la que origina el trastorno. Lo normal es que sea multifactorial en su origen, así como que, a pesar de la denominación diagnóstica que pongamos, cada paciente es único y como tal debemos ayudarle. Es curioso como los padres generan sus esperanzas, o su desesperanza, en función de la etiqueta que le da el clínico, cuando realmente lo que decide el futuro de su hijo/a es lo que sepamos hacer por “ese paciente en concreto”.

Primera parte en: Autolesiones en la adolescencia 1. Definicion clínica

FUENTE: Por Joaquín Díaz Atenza en diazatienza.es

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