Asuntos Psicoterapéuticos

Esta sección está dedicada a ayudarle a explorar y entender muchas de las cuestiones comunes que probablemente encontrará al trabajar con pacientes que se hacen daño. Si bien estas cuestiones no son específicas de los clientes que se autolesionan, algunas de las implicaciones y dinámicas pertenecen sólo a la autolesión

Resistencia

Cuando un cliente no se adhiere al curso prescrito del tratamiento de psicoterapia o no actúa de manera consistente con el tratamiento recomendado, le llamamos resistencia.

Con la autolesión, los clientes pueden demostrar resistencia de varios modos: ocultando que se hicieron daño, con respuesta negativa a hablar de cuestiones de autolesión, o no estar dispuesto a disminuir o alterar su conducta de autolesión.

La resistencia generalmente se relaciona con el temor del paciente. El cambio es difícil y atemorizante para la mayoría de las personas, y las cuestiones tratadas en la psicoterapia a menudo requieren modificaciones de modelos fundamentales de pensamiento y comportamiento. El cambio a tan profundo nivel a menudo se le hará frente con aprehensión, ansiedad o vacilación. Los pacientes pueden rechazar el tratamiento que usted sugiere debido a estos sentimientos. Trabajar a través de estos temores y aprehensiones es un modo de conquistar la resistencia.
Usted puede descubrir que sus clientes son particularmente resistentes a cambiar sus modelos de autoagresión. De nuevo, esto puede derivarse de su miedo al cambio. Es importante recordar que la autolesión sirve a muchas funciones de sus clientes; puede ser un método de enfrentar las cosas, un modo de aliviar la tensión, un medio de controlar la disociación, y una forma de comunicación, entre otras cosas. Sus clientes van a tener miedo de eliminar un comportamiento que les es tan importante y además es tan poderoso, más aún si no tienen un método más “sano” con el cual substituirlo.

Digamos que usted usa el ejercicio como un modo de enfrentar y manejar la tensión, y luego alguien le dice que no podrá volver a hacer ejercicio nunca más y le pide que se deshaga de todo su equipo de ejercicio. ¿Qué va hacer el día que esté muy tenso si la única forma que conoce de relajarse es haciendo ejercicio?

Ahora imagine la misma situación, pero antes de pedirle que deje de hacer ejercicio, se le muestra un modo nuevo y estupendo de manejar la tensión. Usted intenta este nuevo método unas veces, teniendo la opción de hacer ejercicio, y se convence de su eficacia. Ahora cuando le piden que deje el ejercicio y use este nuevo método para tratar con su tensión, usted estará más dispuesto a hacerlo porque ahora tiene un nueva opción que sirve para el mismo objetivo. Como terapeuta, usted tiene el deber de tratar de ayudar a sus pacientes a encontrar alternativas para la autolesión antes de pedirles que dejen de hacerse daño a sí mismos.

La resistencia proviene del miedo. Una vez que sus pacientes han intentado otros modos de enfrentar las situaciones y las han encontrado eficaces, se sentirán menos asustados y menos resistentes a dejar los viejos comportamientos.

Los pacientes también pueden mostrarse renuentes al tratamiento que no satisfaga sus necesidades. Su paciente puede no querer eliminar o reducir su conducta autoagresiva. Al sugerirles que dejen de hacerlo, usted puede estar anteponiendo sus deseos a los deseos de su cliente.

Un paciente que se le sugiera (o pida) que deje de hacerse daño sin considerar que el paciente sigue necesitando autolesionarse por no tener otras alternativas, provocará que el paciente lo siga haciendo sin decírselo o bien deje de asistir a sus sesiones.

Como terapeutas, es fácil que caigamos en la actitud de creer que sabemos lo que es mejor para nuestros pacientes. Con nuestra objetividad y formación, a veces sí sabemos lo que es mejor para ellos, pero no siempre. La resistencia puede ser una indicación de que no estamos satisfaciendo sus necesidades. Es posible que estemos basando nuestros tratamientos en nuestros propios deseos o experiencias sin considerar los del paciente. Por tanto, la resistencia puede ser útil, ya que nos señala que nuestro tratamiento puede no ser el apropiado para el paciente en ese momento.

Si bien hay muchos modos de tratar con la resistencia, el enfoque directo le permite entender más completamente la dinámica de la situación. Interrogar a los pacientes en sobre su aparente resistencia, por lo general le da un mejor sentido de la fuente de este problema.

Puede descubrir que el paciente simplemente le teme al cambio y a cambiar su comportamiento. Cuando sea este el caso, lo mejor es usar técnicas diseñadas para reducir el temor y explorar percepciones de las formas en que el cambio de comportamientos autolesión pudiera influir en otras áreas de la vida del cliente. Estas técnicas permitirán que usted y su cliente entiendan mejor la dinámica cognoscitiva y emocional acerca de la autoagresión.

A través de preguntas sobre la posible resistencia, también puede descubrir que sus objetivos son considerablemente diferentes a los de su cliente. Si es así, son necesarias la revaloración y aclaración de los objetivos terapéuticos.

Límites

La formación y el mantenimiento de los límites apropiados son una necesidad de los clínicos que trabajan con cualquier tipo de población. Los límites se vuelven particularmente importantes cuando se trabaja con clientes que se lesionan. Independientemente del diagnóstico psicológico, la cuestión de los límites surgirá con más frecuencia cuando se trata con estos individuos que con personas que no se lesionan.

Debido a que los clientes que se hacen daño a sí mismos son generalmente muy sigilosos con respecto a sus conductas de autolesión, en muchos casos usted puede ser la única persona a quien su paciente le haya contado sobre su autolesión. Por tanto, usted podría ser fácilmente la única fuente de apoyo de su paciente en cuanto a estas actividades y ser llamado con frecuencia para solicitar su apoyo, dirección, o ayuda. Estas mayores demandas de su atención sin duda levantarán cuestiones sobre los límites. (Se nos ha reportado que las sugerencias que damos en la sección de auto-ayuda e incluso su lectura aporta elementos para que las personas que se autolesionan tengan alternativas de qué hacer para controlar o evitar la autolesión, opción importante para manejar una crisis por ellos mismos)

Es importante tanto para su tranquilidad de ánimo como para el bienestar del paciente ser claro y consistente en cuanto a sus límites. Informar al cliente cuándo está usted disponible (y cuándo no) es esencial. Si no contesta las llamadas telefónicas después de las 22:00, dígaselo al paciente y ofrézcale algunas sugerencias de otros sitios en los cuales él o ella pueden conseguir ayuda. Si no trabaja los fines de semana, de antemano hágaselo saber al paciente antes de que surja alguna emergencia. Si usted cobra por el tiempo que pasa al teléfono con los pacientes, de nuevo, infórmeselo al cliente antes de que se presente la situación.

Puede ser útil hacer una lista de comprobación de los límites que ha establecido, y asegurarse de que expresa directamente cada uno de estos límites a cada uno de sus pacientes, verbalmente o por escrito. También puede mantener un seguimiento de con qué frecuencia hace excepciones a un paciente con respecto a uno o varios límites.

Expresar directamente sus límites a sus pacientes ayudará a evitar confusiones en caso de que un paciente comenzara a probar estos límites. Mantener un seguimiento de las excepciones que haya hecho puede ayudarle a atajar problemas potenciales. Por ejemplo, puede ver que hay áreas que realmente no ha tocado específicamente. Una vez que esté usted consciente de ellas, puede decidir hablar con sus pacientes sobre estas cuestiones particulares.

Cualquiera que sean sus límites, sea consistente con ellos. Los pacientes se sentirán confundidos si no lo es, y no sabrán qué esperar de usted. Por ejemplo, digamos que recibe la llamada de un paciente a las once de la noche de un viernes. Usted está despierto, entonces decide devolver la llamada, aunque generalmente no devuelva llamadas a esa hora. Usted y su cliente hablan durante veinte minutos, y usted le ayuda a atravesar la crisis, lo cual está muy bien y es bueno. Pero su paciente ahora puede creer que siempre estará disponible si le llama a esa hora, de modo que la siguiente noche decide probar esta teoría y usted recibe un mensaje por el celular. Usted no puede culpar a su paciente por poner a prueba sus límites, cuando fue usted quien los comprometió primero. Cuando sus límites son inconsistentes o cambiables, bien podrían no existir tampoco.

La importancia del papel que juega usted en las vidas de sus pacientes que se hacen daño físico hace aún más esencial que establezca y mantenga límites claros y éticos. No se requiere que satisfaga todas las necesidades de cada uno de sus pacientes; sin embargo, debería informarles acerca de lo que pueden esperar de usted en términos de sus servicios, apoyo, y disponibilidad.

Asuntos éticos

Siempre que el bienestar de nuestros pacientes esté en juego, debemos suscitar dudas sobre la ética. Si bien cada país o estado tiene su propio criterio de estándares éticos, prácticas, reglas y leyes, la mayoría postula que como clínicos estamos obligados a actuar de modos que apoyen el bienestar de nuestros pacientes.

Cuando nuestros pacientes se dañan intencionalmente, y encuentran que esta conducta les es útil, nos dejan con mucha confusión en cuanto a las cuestiones éticas.

Lamentablemente, no hay ningún estándar ético bien definido para tratar con cuestiones de autolesión. La forma en que decidamos tratar esta cuestión estará basada en nuestra propia percepción de la proporción del riesgo-beneficio. En otras palabras, ¿los riesgos de nuestras acciones superan los beneficios que pueden derivarse de estas acciones?

Por ejemplo, si determino que la frecuencia o severidad de las autolesiones de un paciente pone en peligro su bienestar, puedo decidir que la hospitalización es necesaria. Sin embargo, al proceder con la hospitalización, lo más probable es que tendré que romper la confidencialidad, que puede dañar el nivel de confianza del paciente. Asimismo, al internar a este paciente en un hospital, disminuyo su control, opción, y sentido de autonomía y aumento sus sentimientos de alienación, vergüenza, y aislamiento —todo lo cual podría conducir a un aumento de la autolesión. Como puede verse, los beneficios de esta acción pueden no pesar más que los posibles riesgos, y es difícil determinar el mejor curso de acción.

Siempre que se vea confrontado con cuestiones de autolesión, puede serle útil considerar una serie de preguntas para decidir si hay que tomar medidas y, de ser así, qué acción tomar:

  • ¿Cuál es la cuestión ética?
  • ¿Cuáles son las leyes, reglas, o códigos que gobiernan esta cuestión? (Sus respuestas a esta pregunta variarán con base en su licencia y el estado donde usted trabaja)
  • ¿Le manda la ley tomar alguna acción, como en los casos de sospecha de abuso infantil?
  • ¿Cuáles son sus opciones?
  • ¿Cuáles son los beneficios de cada opción? ¿Cuáles son los riesgos de cada opción?
  • ¿Qué información necesita para tomar esta decisión?
  • ¿Cuál es el probable efecto de esta decisión en cuestiones clínicas?
  • ¿Cómo piensa que responderá el paciente a esta decisión?
  • ¿Cómo irá usted a implementar esta decisión?

Típicamente, las lesiones infligidas por autolesión no ponen en riesgo la vida. Muy a menudo, estas lesiones ni siquiera requieren asistencia médica profesional.

Sin embargo, sin un entendimiento claro de la autolesión y sus funciones, sería fácil llegar repentinamente a una conclusión errónea y asumir que nuestros pacientes corrían un gran riesgo. Por tanto, el mejor modo de proteger el bienestar de nuestros pacientes es tener conocimiento y mantenerse informado sobre cuestiones de la autolesión. Puede haber veces en que tendremos que tomar acciones extremas para proteger el bienestar de un paciente. Sin embargo, sólo mediante la educación seremos capaces de diferenciar éstas de otras veces.

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