Tratamientos

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Acercamientos terapéuticos para pacientes que se auto-lesionan

Terapias para pacientes que se auto-lesionan asociados al Trastorno de Personalidad Limítrofe

Tratamientos psicofarmacológicos

Consideraciones Generales

Para que los psicoterapeutas puedan ayudar a la gente que se autolesiona, lo primero es entender el papel tan poderoso que este mecanismo tiene en la vida de su paciente.

¿Le sirve principalmente para aliviar tensión?
¿Es una forma de concretizar una emoción?
¿Lo utiliza para sentir que está vivo?
¿Está tratando de comunicar algo?
¿Está buscando alivio de una experiencia dolorosa?

Entender porqué una persona se autolesiona es la clave para poder ayudarla a no tener que seguir utilizando el auto-daño como mecanismo para hacer frente a emociones intolerables. “El tratar de que el objetivo principal sea parar de inmediato la conducta de auto-lesionarse, puede ser contra-productivo”, previenen Solomon y Farrand (1996); “…las técnicas que se basan en la premisa de que la autolesión no se debe de reforzar vía la atención, o bien en el uso de sanciones (como parar el tratamiento), casi siempre lo que causarán es una mayor tensión y angustia”.

Los terapeutas necesitan examinar sus propios motivos para querer que el paciente deje la conducta de auto-lesionarse. Muchas veces, se enfocan en parar lo antes posible el auto-daño porque ellos mismos no se sienten a gusto, les es inaceptable, los hace sentir que no son efectivos, les asusta, etc. Situaciones como estas pueden fácilmente deteriorase en una lucha de poder en la que el terapeuta insiste en que la conducta debe de parar, y el cliente elige auto-lesionarse a escondidas volviéndose reticente y desconfiado, lo cual conlleva a reducir la oportunidad de construir una alianza terapéutica sana y útil.

Por otro lado, sí es justificado que terapeutas ayuden a sus pacientes a diseñar algún tipo de plan para manejar los impulsos de autolesión y lograr estabilizar sus vidas (incluyendo la autolesión). Cuando un cliente se está auto-lesionando de manera constante e incontrolable, dejando que el auto-daño acapare la atención de la terapia, se imposibilita el trabajar con los problemas de fondo. Para lograr una estabilidad mínima en el tratamiento, los terapeutas deben de lograr el justo medio entre no prohibir las conductas de auto-lesión y tampoco permitir que la conducta domine la terapia.

Un acercamiento ideal sería uno en el cual la conducta de autolesión es tolerada pero teniendo consecuencias específicas. Por ejemplo, se le puede invitar al paciente contactar al terapeuta cuando sienta la urgencia de hacerse daño, pero no puede contactarse 24 horas después de un acto de auto-lesión. En un sistema como éste, el paciente tiene la oportunidad de articular lo que está tratando de comunicar vía su cuerpo sin tener que acudir a la auto-lesión, y también sabe que llevar a cabo el daño tendrá efectos negativos tangibles y de inmediato (pero no permanentes). Este tipo de acuerdo entre terapeuta y paciente puede estabilizar la conducta de auto-lesión y permitir el espacio y el tiempo para trabajar con las cuestiones que subyacen la necesidad de hacerse daño, permitiendo así al terapeuta seguir el consejo de Kehrberg de tratar la auto-lesión dentro de un contexto de que hay una patología que la fundamenta.

Lo psicoterapeutas deben de asegurarse que pacientes que se auto-lesionan tengan acceso a atención médica sin juicios y con compasión (Dallam, 1997), atención que no ponga en peligro su dignidad o autonomía. Paciente y terapeuta deben de, en conjunto, diseñar un plan de como se va a tratar médicamente las heridas sin agregar más tensión a la situación. Esto puede implicar educar a médicos y enfermeras en las salas de urgencias acerca de la naturaleza de la autolesión.

Hospitalización

Debido a que el tratamiento exitoso de la autolesión depende en gran medida en enseñar al paciente nuevos métodos de manejar las situaciones estresantes y angustiantes, para que de esta manera se pueda trabajar con el material doloroso que le subyace, la hospitalización debe de utilizarse como último recurso y únicamente cuando el paciente está en riesgo del suicidio o de una autolesión severa (Dallam, 1997). Los hospitales son ambientes artificialmente seguros, y la tarea de aprender a identificar las emociones que conllevan al acto y el de escoger métodos menos destructivos para manejarlas, requieren ser practicadas y aplicadas en el mundo real.

Favazza (1998) sugiere que de ser imperante la entrada al hospital, se debe de usar dosis altas de SSRI y estabilizadores del humor para tener de manera rápida bajo control la autolesión; después sugiere que se trabaje bajo un equipo con un psiquiatra que coordine a médicos y enfermeras, un psicoterapeuta y terapia de grupo. También recomienda que la hospitalización sea por un muy breve período de tiempo.

Hipnosis y Relajación

Al parecer, las técnicas de relajación hipnótica han sido usadas, con cierto éxito, como un complemento de la terapia. Malon y Berardi (1987) manifiestan que tratar a aquellos que se autolesionan requiere que el terapeuta se dé cuenta de lo que piensa de la autolesión y de ser negativo que remita al paciente, que el terapeuta se haga responsable de la relación y del paciente, y que trate al paciente como igual – ya que de no lograrlo ningún progreso se podrá hacer con o sin hipnosis.

El estudio en cuestión reporta que tuvo éxito utilizando la siguiente técnica. Primero se conduce al paciente a un estado de trance con “Conteo de la respiración”: se le pide que observe su respiración, contando lentamente cada inhalación profunda. Después de trabaja de la siguiente manera:

– Imágenes positivas: se pone al paciente en estado de trance y se le pide que se visualice en un lugar tranquilo, agradable y relajante, haciendo algo que disfruta. Se mantiene esta imagen por un rato.

– Efecto puente: después de que se ha conseguido el trance, se le pide al paciente que utilice sus sentimientos desagradables actuales para recordar otros tiempos de su vida en que se sentía de esta forma.

– Los recuerdos demasiado angustiosos como para hablar de ellos en un estado normal, a veces se puede hablar de ellos durante un estado de trance.

Es importante hacer notar que en todas estas técnicas el terapeuta debe permanecer sentado cerca del paciente, ofreciéndole palabras alentadoras y/o tocándolo cuando sea apropiado. Malon y Berardi se atreven a decir que “las simples técnicas hipnóticas… ofrecieron un alivio más inmediato cuando se dieron con un fuerte enfoque comunicativo y en estrecho y pronto contacto”.

Eficacia de los tratamientos

En 1998, Hawton et al. evaluaron la efectividad de diez diferentes enfoques para tratar la autoagresión. Para esta evaluación realizaron diferentes estudios.

– Brindar a los pacientes que se auto-lesionan cuatro opciones diferentes para su tratamiento, y comparar los resultados con únicamente el cuidado ordinario después de la lesión. Las opciones fueron: terapia de solución de problemas, uso de una tarjeta especial para ofrecer al paciente un tratamiento más rápido en la sala de emergencias, visitas del servicio social, y la terapia dialéctica conductual.

-Se comparó, con pacientes hospitalizados, los resultados de recibir terapia dialéctica conductual con el recibir terapia orientada al conocimiento de los valores.

-Se compararon resultados entre pacientes que fueron hospitalizados y pacientes que se les dio de alta después de acudir a la sala de urgencias.

-Se comparó el uso tanto de flupentixol (Fluanxol®, un fármaco antipsicótico no disponible en los EE.UU. con efectos secundarios graves potenciales) como de antidepresivos (donde se usó mianserin, un fármaco que aumenta la serotonina en el cerebro, y nomifensine, un fármaco dopaminérgico que tiene efectos secundarios serios y ya no está disponible), con el uso de placebos

-Se contrastaron los reportes de seguimiento de pacientes elaborados por un terapeuta tratante inicial y uno diferente.

-Se comparó terapia a largo plazo y terapia a corto plazo.

No encontraron ninguna diferencia significativa en el porcentaje de autolesionadores repetidores que: estuvieron en terapia de largo plazo y los de corto plazo, los que tomaron antidepresivos y a los que se les dio un placebo, los que recibieron visitas del servicio social y los que se les vigiló después de la autolesión, los que usaron la tarjeta para emergencias y los hospitalizados, los que recibieron terapia orientada a los valores y los hospitalizados.

En donde sí se encontró una disminución en la autolesión fue en los pacientes que recibieron la terapia de solución de problemas, aunque al combinar los estudios no se dio una diferencia significativa.

El uso del flupentixol mostró una reducción en el auto-daño (aunque la muestra del estudio fue muy pequeña), pero los efectos secundarios de su uso pesan más que los beneficios de reducir la auto-lesión.

Los dos grupos donde se mostró una disminución importante del auto-daño, fueron: los que recibieron la Terapia Dialéctica Conductual contra los que no – el porcentaje de repetidores fue más bajo en el grupo que tuvo la Terapia Dialéctica Conductual; y los pacientes que tuvieron un terapeuta inicial y otro en su seguimiento contra los que tuvieron el mismo terapeuta todo el tiempo – el porcentaje de repetidores fue más alto en el grupo que vio al mismo terapeuta.

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