Sentimientos acerca de la Autolesión

Sentimientos del Terapeuta

Dentro del ambiente psicoterapéutico, los sentimientos se presentan de muchas formas y provienen de muchas fuentes; se forman por acontecimientos pasados, actuales, y anticipados. La contratransferencia se refiere a los sentimientos de los terapeutas hacia y sobre sus pacientes que derivan de relaciones anteriores que la relación terapéutica actual puede imitar en algún sentido. Estos sentimientos no están basados en la realidad de la relación terapéutica. Por ejemplo, yo podría desarrollar sentimientos de cariño por una paciente porque me recuerda a mi hermana. Que yo me sienta encariñada con mi paciente puede tener poco que ver con su personalidad actual. Más bien, estos sentimientos pueden haber sido transferidos a mi paciente a partir de los sentimientos positivos que tengo por mi hermana.

Sin embargo, no todos los sentimientos están basados en la contratransferencia. El proceso terapéutico también se presta a la producción de emociones basadas en la realidad de la relación presente entre terapeuta y paciente. Yo podría disfrutar trabajando con una cliente porque tiene un gran sentido del humor. Aunque mis sentimientos hacia ella pudieran estar vinculados a acontecimientos pasados (como todo puede), esto probablemente no sería considerado como una contratransferencia.

La Dra. Alderman nos relata:

Puedo recordar claramente al primer cliente con quien trabajé que practicaba la autolesión. Era una adolescente con quien ya había yo trabajado durante mi internado predoctoral. Aunque ya había estado estudiando el área de la conducta de autolesión durante algún tiempo, ver las heridas frescas dentadas en sus brazos y piernas tuvo un impacto grande en mí. Sentí como si yo hubiera sido el herido. Imaginé el dolor tan grande que esta muchacha debe haber sentido a fin de cortarse, y me sentí muy triste. Quería que me hablara sobre su dolor, que me dijera lo que le pasaba cuando se hizo daño. Quería que prometiera que no se lesionaría nunca más. Quería que se detuviera. Y, como se experimenta comúnmente en cualquier relación terapéutica, lo que yo quería y lo que la cliente quería eran dos cosas diferentes. Ella siguió dañándose. Seguí insistiendo en que se detuviera. Finalmente, me desalenté y frustré porque no hacía lo que yo quería.

Reconozco que tratar a esta adolescente no fue uno de mis mejores momentos terapéuticos. Tuve grandes dificultades para mantener mis propios sentimientos y deseos fuera de la terapia. Por suerte, tuve una supervisión excelente y fui capaz de reconocer mis propias limitaciones y mandar a esta muchacha con otro terapeuta. Y, aunque este caso no fuera exactamente como yo hubiera esperado, aprendí mucho de la experiencia. Una de las cosas que se volvieron obvias para mí fue el efecto que la autolesión puede tener sobre el terapeuta. (También aprendí el gran valor de la supervisión y de las fuentes de remisión.)

Impacto

Es sumamente importante reconocer la forma tan impactante en que puede uno resultar afectado por las experiencias de sus pacientes. Puede serle útil examinar sus experiencias más tempranas con los pacientes que se autolesionaban, en particular las reacciones y respuestas que da a sus clientes. Algunas preguntas por considerar son:

  • ¿Cuáles fueron sus primeras reacciones? ¿Qué pasó por su mente? ¿Qué sintió usted emocional y físicamente? ¿Qué hizo usted?
  • ¿Cómo afectaron sus reacciones a su paciente? ¿Piensa que su paciente incluso estaba consciente de sus reacciones?
  • ¿Cómo respondió usted al paciente? ¿Qué le dijo usted o qué hizo? ¿Hablaron de la autolesión? ¿No hizo caso de esta revelación? ¿Hospitalizó a su paciente? ¿Expresó usted interés o empatía?
  • En retrospectiva, ¿piensa usted que sus respuestas fueron apropiadas y/o eficaces? ¿Cómo cambiaría sus respuestas? ¿Qué habría hecho usted diferente?
  • ¿En qué formas sus reacciones y respuestas a sus pacientes de autolesión cambiaron desde aquel tiempo?

La autolesión puede afectar a los médicos muy fuertemente, en parte debido a la carencia de exposición y entrenamiento en el área de la autoagresión. La autolesión puede afectar también a los terapeutas muy intensamente debido a su estilo de presencia –las verdaderas heridas, tangibles y observables. La mayoría de los comportamientos de sus pacientes no producen resultados observables. Usted sabe que sus pacientes utilizan drogas, aunque probablemente no los verá bajo la influencia de las mismas. Usted no puede observar los efectos de los fármacos, aunque será capaz de ver sus efectos a largo plazo sobre el cerebro. Trata con pacientes que tienen problemas de juegos de azar y sabe que sufren económicamente, aunque realmente no vea los resultados (a menos que no puedan pagar una sesión).

Sus pacientes que practican actividades de autolesión se presentan con pruebas concretas de su padecimiento. Puede ver las cicatrices y heridas que se infligen ellos mismos. Sus pacientes, a través de la autolesión, lo arrastran hacia su experiencia interior. Enfrentar la intensidad del sufrimiento de su paciente probablemente producirá fuertes reacciones.

Empatía

Usted puede sentir mucha empatía por sus pacientes que se auto-lesionan, reconociendo y entendiendo la intensa confusión interior que los conduce a la autolesión. Si bien la empatía es una respuesta útil, también tiene el potencial de crear una barrera contra la terapia buena y eficaz: Demasiada empatía, y podrá perder su objetividad e invertir demasiado en el progreso de su cliente. Puede encontrarse tratando de solucionar los problemas del paciente y aliviar su sufrimiento en lugar de ayudarle a él/ella a solucionar sus propios problemas. La capacidad del terapeuta de sentir empatía por un cliente es esencial; debe ser capaz de entender y relacionarse con las experiencias de sus pacientes. Sin embargo, también tiene que mantener su papel profesional y distanciarse y usar sus experiencias empáticas con efectividad.

También tendrá que distinguir entre empatía (entender y relacionarse emocionalmente con la situación de su paciente) y compasión (sentirse mal por sus pacientes). Cuando responde a sus pacientes con compasión, usted los ve de manera pesimista y puede subestimar su potencial. La compasión asume que un acontecimiento, situación, o estado emocional negativos existen. Sin embargo, la compasión que usted experimenta como terapeuta es su propia reacción. Puede no corresponder en absoluto a la experiencia del paciente.

Imagine el siguiente escenario: Durante una sesión, un paciente se enrolla la el pantalón para exponer varias nuevas quemaduras hechas con un cigarrillo encendido. Él le dice que se quemó anoche después de ser rechazado por su novia de seis meses. Usted podría reaccionar con compasión, pensando que perder a la novia es una cosa horrible, y sentirse triste por su falta de habilidad para enfrentarse al mundo de un modo más típico, en lugar de quemarse. Si usted le expresa esto, ya sea abierta o encubiertamente, es probable que él se sienta como herido, y posiblemente como anormal. Sin embargo, si usted le permite que exprese su percepción de estos acontecimientos, podría darse cuenta de que se siente orgulloso de haber enfrentado este acontecimiento sin hacer algo peor que hacerse él mismo unas pequeñas quemaduras. Al entender su perspectiva, usted es capaz de sentir empatía. Al forzar su perspectiva compasiva hacia él, usted le restringe su capacidad de expresar sus propias emociones y pensamientos que rodean este acontecimiento.

Para obtener una mejor comprensión de la autolesión y las experiencias de sus pacientes, intente un experimento. Pase todo un día con rayas rojas pintadas en sus brazos. Trate que las rayas parezcan cortes autoinfligidos. O, si prefiere, que parezcan magullones o quemaduras; coloreése creativamente. (Asegúrese de usar pintura no tóxica o marcadores.) Luego observe sus propias reacciones y las reacciones de otros. Al final del día, escriba sus experiencias detalladamente. ¿Trató de cubrirse las marcas después de un rato? ¿Cómo le respondió la gente? ¿Estaba consciente de lo que pensaba o hacía? ¿Qué emociones experimentó usted? ¿Se sintió de alguna manera diferente físicamente debido a estas marcas? ¿En qué forma cambió usted su comportamiento? ¿Duró realmente todo un día con estas heridas falsas? ¿Obtuvo un mejor entendimiento de lo que sus clientes tienen que enfrentar cada día?

Repugnancia

A cierto nivel, es probable que usted reaccione a las heridas de sus pacientes con repugnancia. El solo pensamiento de la sangre puede causar un sentimiento de náusea o de remilgo. La repugnancia es una reacción normal e innata ante tipos de experiencias particulares. Mirar las heridas de sus clientes puede producir sentimientos de repugnancia simplemente debido al estado de la herida.

Aunque este sentimiento puede ser normal y adaptable de alguna manera, no le servirá bien a sus pacientes si deja que sus sentimientos le abrumen. Es muy importante que conozca su propio nivel de tolerancia al contemplar heridas. Una vez que sepa cómo podría reaccionar al ver la carne lesionada de un paciente, podrá decidir si conviene a los intereses del paciente comenzar una relación psicoterapéutica con usted (esta es otra razón por la cual considerar la autolesión durante la evaluación inicial en lugar de hacerlo más adelante cuando ya se está en el proceso terapéutico).

Hay varias formas de insensibilizarse usted mismo ante la vista de heridas, o al menos evaluar la manera en que probablemente reaccionará a la vista de las heridas recién infligidas de un paciente; entre ellas:

  • Mire una operación quirúrgica que se esté realizando (además de las cirugías que ocurren dentro de los hospitales, muchas compañías de cable tienen estaciones que periódicamente sacan al aire programas de televisión como éstos).
  • Visite la unidad de quemados de un hospital local.
  • Vea una película o video que contenga violencia gráfica y/o procedimientos quirúrgicos.
  • Haga que sus amigos le cuenten de alguna lesión sufrida que sea particularmente dolorosa o grave.

Después de una de estas actividades, registre sus respuestas y reacciones iniciales. Sea lo más detallado posible. ¿Qué sintió usted emocionalmente y físicamente? ¿Qué hizo usted? ¿Qué pensamientos pasaron por su mente? Luego complete la actividad más o menos cuatro veces. Y, otra vez, escriba acerca de sus reacciones. Descubrirá que la continua exposición a experiencias como éstas le hará sentir menos incómodo o asqueado por la autolesión. Su capacidad para hablar cómodamente y observar los resultados de la autolesión es invaluable para sus pacientes.

Frustración y Control

La frustración es otra emoción comúnmente experimentada por los terapeutas que trabajan con pacientes que se dañan. Usted puede encontrarse sintiéndose frustrado porque un paciente simplemente no deja de autolesionarse. Usted no puede hacer que sus pacientes dejen de lesionarse — tampoco puede hacerlos querer dejar de dañarse. Todo lo que usted puede hacer es proporcionar una atmósfera en la cual sea posible el cambio. Si bien esto puede parecer una idea muy básica en la terapia, es asombroso cuán fácil y rápidamente podemos olvidarlo.

El control es un componente esencial en nuestras vidas. Nos gusta ver el mundo de manera previsible y maleable. Cuando pensamos que no tenemos el control, tendemos a sentirnos indefensos, desesperados, enojados, o frustrados. Por mucho que tratemos de poner esta necesidad fuera del control del dominio psicoterapéutico, sólo podemos hacerlo con un éxito limitado.

La mayoría de nosotros no nos damos cuenta del grado en que realmente controlamos lo que ocurre dentro de la sesión terapéutica, independientemente de nuestra orientación psicoterapéutica elegida. Por ejemplo, determinamos dónde se han de llevar a cabo las sesiones y cuándo habrán de celebrarse. Controlamos la duración de la sesión. Hasta controlamos cosas como quién se sienta en cuál asiento en el consultorio, dónde se les permite a los clientes que estacionen sus coches, y si se les permite traer alimentos, bebidas, etc. Con todo el control que ya ejercemos, es natural que queramos controlar los objetivos y progreso del cliente.

Aunque el control sea necesario y útil desde muchos puntos de vista, si tratamos de controlar el curso de la terapia del paciente, a menudo nos sentiremos decepcionados. Esta desilusión se manifiesta en frustración. Podemos sentirnos frustrados con nosotros mismos por nuestras propias deficiencias en ayudar a nuestros pacientes, y también podemos sentirnos frustrados con nuestros pacientes por no progresar en la forma o tan rápidamente como deseamos.
Debido a que la autolesión es un comportamiento tan difícil de extinguir, y a que los pacientes a menudo no desean librarse de este comportamiento (recuerde, sirve para muchas funciones), usted probablemente se encontrará enfrentando su propia frustración. Es importante que encuentre modos de hacerlo de modo que no lastime a sus pacientes.

Estos sentimientos de frustración pueden aparecer en muchas formas, de modos sutiles u obvios. Hay pistas sutiles de frustración que se hacen evidentes en sus pensamientos o sentimientos hacia su paciente. Si bien estas formas sutiles de frustración pueden no interferir con el tratamiento o progreso del paciente, es importante reconocer su ocurrencia antes de que se vuelvan más severas y más dañinas.

A veces la frustración tomará una forma más obvia e impertinente. Cuando sus pacientes continúan haciéndose daño a pesar de lo que usted haga, es natural sentirse frustrado. Sin embargo, a su cliente no le sirve que usted se comporte con esta frustración. Amenazar a los clientes con hospitalizarlos con el fin de detener su conducta de auto-lesión es un ejemplo de cómo puede manifestarse su propia frustración. Decir a los pacientes que terminará la terapia a menos que dejen de autolesionarse es otra demostración de sus propios sentimientos y deseos. A veces los terapeutas que se sienten frustrados con sus pacientes de autolesión, simplemente se enfadarán con ellos por este comportamiento. De vez en cuando, los terapeutas rechazarán escuchar historias o cuestiones relacionadas con la autolesión. Aprender a reconocer y manejar su nivel de frustración le ayudará a evitar actuar de modos similares.

El primer paso es reconocer la manera en que usted experimenta o expresa sus frustraciones al trabajar con estos pacientes. La siguiente es una lista parcial; sus experiencias pueden diferir:

  • Con frecuencia comienza tarde la sesión. Le da horror ver al paciente
  • Se siente cansado antes de ver al paciente. Lo agenda para otra cita
  • Se siente irritable o enojado antes de la sesión. Olvida la sesión programada
  • Tiene dificultades para concentrarse en la sesión. Espera que el paciente la cancele. Con frecuencia discute con él/ella
  • Tiene pensamientos negativos sobre el paciente. Lo reprende con frecuencia
  • Le hace comentarios críticos. Se rehúsa a trabajar con él/ella
  • Obliga al paciente a prometer no lesionarse. Lo obliga a firmar un contrato de no autolesión. Amenaza con hospitalizarle
  • Se rehúsa a escuchar las cuestiones relacionadas con la autolesión. Le cobra más honorarios

Cuando reconozca señales de frustración en su trato con un paciente, necesitará crear un plan para tratar con sus emociones. Anote su plan de modo que pueda consultarlo más tarde cuando realmente lo necesite. ¿Cómo enfrentará usted sus sentimientos? ¿Cómo liberará su frustración de modo que no afecte a su cliente?

Como terapeuta, es esencial que no caiga víctima de sus propias emociones infiltradas. Esto no quiere decir que no deba tener sentimientos, sino más bien que tiene que ser capaz de reconocer y controlar sus emociones a fin de usarlas más productivamente. Siempre podrá usar sus reacciones y emociones para influir en las discusiones terapéuticas. La relación que tiene con su paciente es real —aunque muy diferente de muchas otras clases de relaciones. Si se siente asqueado, frustrado, indefenso, desesperado, o triste, las posibilidades son que su paciente haya experimentado también estas emociones. Muchos amigos o familiares de su paciente pueden responder también de estas formas, lo cual puede ayudarle a usar sus sentimientos como herramienta terapéutica. El siguiente y muy breve extracto de una sesión puede ayudar a ilustrar este punto.

Paciente: Anoche me corté otra vez. (El cliente se levanta la manga de la camisa para revelar tres heridas frescas en su antebrazo.) No puedo creer que me hiciera esto otra vez.

Terapeuta: (El terapeuta se siente frustrado por la continua conducta de autolesión del paciente) Me pregunto si tú te sientes frustrado sobre eso.
Paciente: Sí, siento que en verdad quiero detenerme, pero algo pasa y simplemente no puedo. ¡Dios, esto me está volviendo loco!

Al usar sus propios sentimientos para dirigir sus respuestas al paciente, usted demuestra empatía y comprensión. El conocimiento de sus propias emociones puede ayudarle a volverse más consciente de las experiencias interiores de los pacientes. De esta manera, reconocer y actuar según sus sentimientos puede ser bastante útil.

Miedo y Reacción Exagerada

La mayoría de nuestras emociones sirven como una función válida en nuestras vidas, y el miedo no es ninguna excepción. El miedo es una respuesta al peligro percibido, y nos ayuda a reaccionar de modos que nos mantengan a salvo. Sin embargo, también podemos reaccionar de forma exagerada a situaciones debido a nuestro propio miedo, lo cual puede tener efectos mucho más perjudiciales que los de la situación originalmente temida.

Al tratar con pacientes que se hacen daño, usted probablemente sentirá miedo. Podría temer por la seguridad de ellos —que se hagan más daño que el que quieren. Podría temer por su propia seguridad —que la autolesión esté relacionada con la violencia hacia otros. Podría temer a la intensidad de las emociones que conducen a comportamientos autoagresivos. Podría temer a su potencial ineficiencia para tratar esta actividad. Podría temer incluso a cuestiones legales y éticas que pudieran derivar de trabajar con un paciente que practica actividades de autolesión. Por cualquier razón, los comportamientos de autolesión de sus clientes probablemente le volverán cauteloso, y probablemente reaccione al miedo de forma exagerada.
Las formas en que reaccionamos exageradamente a los comportamientos de nuestros pacientes pueden ser potencialmente perjudiciales. Hospitalizar a los pacientes por autolesión es una de tales formas de reacción exagerada. Muchos terapeutas, debido a que no poseen un entendimiento adecuado de la autolesión, usarán medidas extremas para asegurar (piensan ellos) los mejores intereses de sus pacientes. Sin embargo, pocas personas que se autolesionan necesitan ser hospitalizadas o institucionalizadas.

La gran mayoría de las heridas autoinfligidas ni ponen en riesgo la vida ni requieren tratamiento médico. Hospitalizar a un paciente involuntariamente por estas cuestiones puede ser perjudicial de varios modos. Debido a que la autolesión está estrechamente relacionada con sentimientos de falta de control y abrumadores estados emocionales, poner a alguien en un entorno que por su naturaleza evoca estos sentimientos, muy probablemente hará que las cosas se pongan peores, y puede conducir a un incidente de autolesión. Además, la hospitalización involuntaria a menudo afecta la relación terapéutica de forma negativa, erosionando la confianza, la comunicación, la compenetración, y la franqueza.

Deberá tenerse cuidado cuando se evalúa el nivel de amenaza de un paciente tanto para sí mismo como para otros. En la mayoría de los casos, la autolesión no pone en riesgo la vida. Más individuos son tratados en las salas de emergencia de los hospitales por problemas relacionados con sustancias tóxicas que por lesiones que deriven de autolesión. Generalmente usted no recomendaría tratamiento de hospitalización involuntaria a clientes que utilizan drogas. Debido a que la autolesión es tan malentendida, los clínicos a menudo reaccionan de forma exagerada y proporcionan un tratamiento contraindicado.
Podría ser útil hacer una lista de maneras para tratar con la conducta de autolesión de los pacientes para tener a la mano cuando surja la necesidad. Así, su primera respuesta posiblemente exagerada no será su única opción.

Comience anotando cada posibilidad en la que pueda pensar, sin censurarse. Incluya la hospitalización, el rechazo a tratarlo, hacer contratos de autolesión, pero esfuércese por pensar en alternativas, como medicamentos y sesiones suplementarias. Cuando haya pensado en todas las alternativas que pueda por el momento, vuelva a la lista y señale con un símbolo 0 las opciones que en la mayoría de los casos pudieran ser una reacción exagerada. Marque con una estrella o un signo de más las alternativas que parezcan especialmente prometedoras y dignas de intentarse. Tenga la lista a la mano y siga añadiéndole cualquier nueva idea que tenga para tratar a sus clientes que se autolesionan.

El miedo, la frustración, y la repugnancia son las principales reacciones emocionales cuando se trabaja con cuestiones de autolesión. Es importante que supervise usted sus propias emociones y maneje estos sentimientos apropiadamente. Como clínicos, siempre nos interesa el bienestar de nuestros pacientes. Debido a que la autolesión tiende a despertar tales emociones fuertes, tenemos que protegernos para no permitir que nuestras propias respuestas interfieran con el tratamiento de nuestros pacientes.

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